format surat keterangan hamil untuk PMB

 PMB ISTYA NINGSIH

Dkh. Jangglengan RT. 01 RW. 02 Desa Patik Kec. Pulung

PONOROGO

                                                                         

Ponorogo,                        

SURAT KETERANGAN HAMIL

No : B/ / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini bidan PMB ISTYA NINGSIH Dkh. Jangglengan RT. 01 RW. 02 Desa Patik Kec. Pulung, Ponorogo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Pekerjaan :

Pangkat/ Gol :

Alamat :

Pemeriksaan :                                                             

                                                                   

                                                                  

                                                                  

Demikian Surat Keterangan Hamil ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bidan

Yang memeriksa