PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2017
TENTANG
IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melindungi masyarakat penerima
pelayanan kesehatan, setiap tenaga kesehatan yang akan menjalankan praktik keprofesiannya harus memiliki izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
bahwa Bidan merupakan salah satu dari jenis tenaga kesehatan yang memiliki kewenangan untuk menyelenggarakan pelayanan asuhan kebidanan sesuai dengan bidang keahlian yang dimiliki;
bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan hukum;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (5) UndangUndang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 977);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2013 tentang Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 1320);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
369/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Bidan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan;
Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang telah teregistrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Praktik Kebidanan adalah kegiatan pemberian pelayanan yang dilakukan oleh Bidan dalam bentuk asuhan kebidanan.
Surat Tanda Registrasi Bidan yang selanjutnya disingkat STRB adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepada Bidan yang telah memiliki sertifikat kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surat Izin Praktik Bidan yang selanjutnya disingkat SIPB adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada Bidan sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik kebidanan.
Praktik Mandiri Bidan adalah tempat pelaksanaan rangkaian kegiatan pelayanan kebidanan yang dilakukan oleh Bidan secara perorangan.
Instansi Pemberi Izin adalah instansi atau satuan kerja yang ditunjuk oleh pemerintah daerah kabupaten/kota untuk menerbitkan izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
Organisasi Profesi adalah wadah berhimpunnya tenaga kesehatan bidan di Indonesia.
Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
BAB II
PERIZINAN
Bagian Kesatu
Kualifikasi Bidan
Pasal 2
Dalam menjalankan Praktik Kebidanan, Bidan paling rendah memiliki kualifikasi jenjang pendidikan diploma tiga kebidanan.
Bagian Kedua
STRB
Pasal 3
Setiap Bidan harus memiliki STRB untuk dapat melakukan praktik keprofesiannya.
STRB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh setelah Bidan memiliki sertifikat kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
STRB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku selama 5 (lima) tahun.
Contoh surat STRB sebagaimana tercantum dalam formulir II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 4
STRB yang telah habis masa berlakunya dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bagian Ketiga
SIPB
Pasal 5
Bidan yang menjalankan praktik keprofesiannya wajib memiliki SIPB.
SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada Bidan yang telah memiliki STRB.
SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk 1 (satu) Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku selama STR Bidan masih berlaku, dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan.
Pasal 6
Bidan hanya dapat memiliki paling banyak 2 (dua) SIPB.
Permohonan SIPB kedua, harus dilakukan dengan menunjukan SIPB pertama.
Pasal 7
SIPB diterbitkan oleh Instansi Pemberi Izin yang ditunjuk pada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Penerbitan SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus ditembuskan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota.
Dalam hal Instansi Pemberi Izin merupakan dinas kesehatan kabupaten/kota, Penerbitan SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak ditembuskan.
Pasal 8
(1) Untuk memperoleh SIPB, Bidan harus mengajukan permohonan kepada Instansi Pemberi Izin dengan melampirkan:
fotokopi STRB yang masih berlaku dan
dilegalisasi asli;
surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
surat pernyataan memiliki tempat praktik;
surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik;
pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran
4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat; dan
rekomendasi dari Organisasi Profesi.
(2) Persyaratan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dikecualikan untuk Praktik Mandiri Bidan.
Dalam hal Instansi Pemberi Izin merupakan dinas kesehatan kabupaten/kota, persyaratan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f tidak diperlukan.
Untuk Praktik Mandiri Bidan dan Bidan desa, Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota setelah dilakukan visitasi penilaian pemenuhan persyaratan tempat praktik Bidan.
Contoh surat permohonan memperoleh SIPB sebagaimana tercantum dalam formulir III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Contoh SIPB sebagaimana tercantum dalam formulir
IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 9
Dalam jangka waktu paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) diterima dan dinyatakan lengkap, Instansi Pemberi Izin harus mengeluarkan SIPB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pernyataan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuktikan dengan surat tanda penerimaan kelengkapan berkas.
Pasal 10 SIPB dinyatakan tidak berlaku dalam hal:
tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIPB;
masa berlaku STRB telah habis dan tidak diperpanjang;
dicabut oleh pejabat yang berwenang memberikan izin; atau
Bidan meninggal dunia.
Pasal 11
Bidan warga negara asing yang akan menjalankan Praktik Kebidanan di Indonesia harus memiliki sertifikat kompetensi, STR sementara, dan SIPB.
Sertifikat kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh Bidan warga negara asing setelah lulus evaluasi kompetensi.
Evaluasi kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh STR sementara.
Untuk memperoleh SIPB, Bidan warga negara asing harus melakukan permohonan kepada Instansi Pemberi Izin dan memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).
Selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bidan warga negara asing harus memenuhi persyaratan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 12
STR sementara dan SIPB bagi Bidan warga negara asing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang hanya untuk 1 (satu) tahun berikutnya.
Pasal 13
Bidan warga negara Indonesia lulusan luar negeri yang akan melakukan Praktik Kebidanan di Indonesia harus memiliki STRB dan SIPB.
STRB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh setelah melakukan proses evaluasi kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Untuk memperoleh SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bidan warga negara Indonesia lulusan luar negeri harus melakukan permohonan kepada Instansi Pemberi Izin dan memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).
Pasal 14
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilarang mempekerjakan Bidan yang tidak memiliki SIPB.
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus melaporkan Bidan yang bekerja dan berhenti bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatannya pada tiap triwulan kepada kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dengan tembusan kepada Organisasi Profesi.
BAB III
PENYELENGGARAAN KEPROFESIAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 15
Bidan dapat menjalankan Praktik Kebidanan secara mandiri dan/atau bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Praktik Kebidanan secara mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa Praktik Mandiri Bidan.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:
klinik;
puskesmas;
rumah sakit; dan/atau
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.
Pasal 16
(1) Bidan yang berpraktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (3) huruf b meliputi
Bidan yang melakukan praktik kebidanannya di puskesmas; dan
Bidan desa.
Bidan desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan Bidan yang memiliki SIPB di puskesmas, dan bertempat tinggal serta mendapatkan penugasan untuk melaksanakan Praktik Kebidanan dari Pemerintah Daerah pada satu desa/kelurahan dalam wilayah kerja puskesmas yang bersangkutan.
Praktik Bidan desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan tempat praktik bidan desa sebagai jaringan Puskesmas.
Dalam rangka penjaminan mutu pelayanan kesehatan praktik Bidan desa sebagai jaringan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dinas kesehatan kabupaten/kota setempat harus melakukan penilaian pemenuhan persyaratan tempat yang akan dipergunakan untuk penyelenggaraan praktik Bidan desa dengan menggunakan Formulir 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Hasil penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) menjadi dasar rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf f, sebelum SIPB untuk Bidan desa diterbitkan.
Pasal 17
Bidan desa dapat mengajukan Permohonan SIPB kedua berupa Praktik Mandiri Bidan, selama memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan mengikuti ketentuan:
lokasi Praktik Mandiri Bidan yang diajukan, berada pada satu desa/kelurahan sesuai dengan tempat tinggal dan penugasan dari Pemerintah Daerah;
memiliki tempat Praktik Mandiri Bidan tersendiri yang tidak bergabung dengan tempat praktik Bidan desa; dan
waktu Praktik Mandiri Bidan yang diajukan, tidak bersamaan dengan waktu pelayanan praktik Bidan desa.
Bagian Kedua
Kewenangan
Pasal 18
Dalam penyelenggaraan Praktik Kebidanan, Bidan memiliki kewenangan untuk memberikan:
pelayanan kesehatan ibu;
pelayanan kesehatan anak; dan
pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana.
Pasal 19
Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a diberikan pada masa sebelum hamil, masa hamil, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara dua kehamilan.
Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan:
konseling pada masa sebelum hamil;
antenatal pada kehamilan normal;
persalinan normal;
ibu nifas normal;
ibu menyusui; dan
konseling pada masa antara dua kehamilan.
(3) Dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Bidan berwenang melakukan:
episiotomi;
pertolongan persalinan normal;
penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II;
penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan;
pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi air susu ibu eksklusif;
pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
penyuluhan dan konseling;
bimbingan pada kelompok ibu hamil; dan
pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran.
Pasal 20
Pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf b diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak balita, dan anak prasekolah.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bidan berwenang melakukan:
pelayanan neonatal esensial;
penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan;
pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah; dan
konseling dan penyuluhan.
Pelayanan noenatal esensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi inisiasi menyusui dini, pemotongan dan perawatan tali pusat, pemberian suntikan Vit K1, pemberian imunisasi B0, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pemantauan tanda bahaya, pemberian tanda identitas diri, dan merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil dan tepat waktu ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang lebih mampu.
Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi:
penanganan awal asfiksia bayi baru lahir melalui pembersihan jalan nafas, ventilasi tekanan positif, dan/atau kompresi jantung;
penanganan awal hipotermia pada bayi baru lahir dengan BBLR melalui penggunaan selimut atau fasilitasi dengan cara menghangatkan tubuh bayi dengan metode kangguru;
penanganan awal infeksi tali pusat dengan mengoleskan alkohol atau povidon iodine serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; dan
membersihkan dan pemberian salep mata pada bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO).
Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini peyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Konseling dan penyuluhan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d meliputi pemberian komunikasi, informasi, edukasi (KIE) kepada ibu dan keluarga tentang perawatan bayi baru lahir, ASI eksklusif, tanda bahaya pada bayi baru lahir, pelayanan kesehatan, imunisasi, gizi seimbang, PHBS, dan tumbuh kembang.
Pasal 21
Dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 huruf c, Bidan berwenang memberikan:
penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana; dan
pelayanan kontrasepsi oral, kondom, dan suntikan.
Bagian Ketiga
Pelimpahan kewenangan
Pasal 22
Selain kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, Bidan memiliki kewenangan memberikan pelayanan berdasarkan:
penugasan dari pemerintah sesuai kebutuhan; dan/atau
pelimpahan wewenang melakukan tindakan pelayanan kesehatan secara mandat dari dokter.
Pasal 23
Kewenangan memberikan pelayanan berdasarkan penugasan dari pemerintah sesuai kebutuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf a, terdiri atas:
kewenangan berdasarkan program pemerintah; dan
kewenangan karena tidak adanya tenaga kesehatan lain di suatu wilayah tempat Bidan bertugas.
Kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh Bidan setelah mendapatkan pelatihan.
Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah bersama organisasi profesi terkait berdasarkan modul dan kurikulum yang terstandarisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bidan yang telah mengikuti pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berhak memperoleh sertifikat pelatihan.
Bidan yang diberi kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mendapatkan penetapan dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota.
Pasal 24
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Bidan ditempat kerjanya, akibat kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 harus sesuai dengan kompetensi yang diperolehnya selama pelatihan.
Untuk menjamin kepatuhan terhadap penerapan kompetensi yang diperoleh Bidan selama pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Dinas kesehatan kabupaten/kota harus melakukan evaluasi pascapelatihan di tempat kerja Bidan.
Evaluasi pascapelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan paling lama 6 (enam) bulan setelah pelatihan.
Pasal 25
Kewenangan berdasarkan program pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) huruf a, meliputi:
pemberian pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit;
asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit tertentu;
penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman yang ditetapkan;
pemberian imunisasi rutin dan tambahan sesuai program pemerintah;
melakukan pembinaan peran serta masyarakat di bidang kesehatan ibu dan anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan;
pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah dan anak sekolah;
melaksanakan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian
kondom, dan penyakit lainnya;
pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi; dan
melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas;
Kebutuhan dan penyediaan obat, vaksin, dan/atau kebutuhan logistik lainnya dalam pelaksanaan Kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 26
Kewenangan karena tidak adanya tenaga kesehatan lain di suatu wilayah tempat Bidan bertugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) huruf b tidak berlaku, dalam hal telah tersedia tenaga kesehatan lain dengan kompetensi dan kewenangan yang sesuai.
Keadaan tidak adanya tenaga kesehatan lain di suatu wilayah tempat Bidan bertugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
Pasal 27
Pelimpahan wewenang melakukan tindakan pelayanan kesehatan secara mandat dari dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf b diberikan secara tertulis oleh dokter pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama tempat Bidan bekerja.
Tindakan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat diberikan dalam keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi ketersediaan dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama tersebut.
Pelimpahan tindakan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kompetensi yang telah dimiliki oleh Bidan penerima pelimpahan;
pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan dokter pemberi pelimpahan;
tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan; dan
tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
Tindakan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab dokter pemberi mandat, sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
Bagian Keempat
Kewajiban dan Hak
Pasal 28
Dalam melaksanakan praktik kebidanannya, Bidan berkewajiban untuk:
menghormati hak pasien;
memberikan informasi tentang masalah kesehatan pasien dan pelayanan yang dibutuhkan;
merujuk kasus yang bukan kewenangannya atau tidak dapat ditangani dengan tepat waktu;
meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan;
menyimpan rahasia pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan;
melakukan pencatatan asuhan kebidanan dan pelayanan lainnya yang diberikan secara sistematis;
mematuhi standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional;
melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Praktik Kebidanan termasuk pelaporan kelahiran dan kematian;
pemberian surat rujukan dan surat keterangan kelahiran; dan
meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya.
Pasal 29
Dalam melaksanakan praktik kebidanannya, Bidan memiliki hak:
memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan pelayanannya sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional;
memperoleh informasi yang lengkap dan benar dari pasien dan/atau keluarganya;
melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi dan kewenangan; dan
menerima imbalan jasa profesi.
BAB IV
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
Pasal 30
Bidan yang menyelenggarakan Praktik Mandiri Bidan harus memenuhi persyaratan, selain ketentuan persyaratan memperoleh SIPB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).
Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, serta obat dan bahan habis pakai.
Pasal 31
Persyaratan lokasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) berupa Praktik Mandiri Bidan harus berada pada lokasi yang mudah untuk akses rujukan dan memperhatikan aspek kesehatan lingkungan.
Pasal 32
Persyaratan bangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) meliputi ruang dalam bangunan Praktik Mandiri Bidan yang terdiri atas:
ruang tunggu;
ruang periksa;
ruang bersalin;
ruang nifas;
WC/kamar mandi; dan
ruang lain sesuai kebutuhan.
Pasal 33
Selain persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32, bangunan Praktik Mandiri Bidan harus bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunan lainnya.
Ketentuan tidak bergabung fisik bangunan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk rumah tinggal perorangan, apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis.
Dalam hal praktik mandiri berada di rumah tinggal perorangan, akses pintu keluar masuk tempat praktik harus terpisah dari tempat tinggal perorangan.
Bangunan praktik mandiri Bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan keselamatan dan kesehatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak dan orang usia lanjut.
Pasal 34
Persyaratan prasarana Praktik Mandiri Bidan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) paling sedikit memiliki:
sistem air bersih;
sistem kelistrikan atau pencahayaan yang cukup;
ventilasi/sirkulasi udara yang baik; dan
prasarana lain sesuai kebutuhan.
Pasal 35
Persyaratan peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) berupa peralatan Praktik Mandiri Bidan harus dalam keadaan terpelihara dan berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan pelayanan.
Pasal 36
Persyaratan obat dan bahan habis pakai Praktik Mandiri Bidan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) meliputi pengelolaan obat dan bahan habis pakai yang diperlukan untuk pelayanan antenatal, persalinan normal, penatalaksanaan bayi baru lahir, nifas, keluarga berencana, dan penanganan awal kasus kedaruratan kebidanan dan bayi baru lahir.
Obat dan bahan habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya diperoleh dari apotek melalui surat pesanan kebutuhan obat dan bahan habis pakai.
Bidan yang melakukan praktik mandiri harus melakukan pendokumentasian surat pesanan kebutuhan obat dan bahan habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) serta melakukan pengelolaan obat yang baik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Contoh surat pesanan obat dan bahan habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam formulir V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 37
Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan bangunan, prasarana, peralatan, dan obat-obatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 sampai dengan Pasal 36 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 38
Praktik Mandiri Bidan harus melaksanakan pengelolaan limbah medis.
Pengelolaan limbah medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan melalui kerjasama dengan institusi yang memiliki instalasi pengelolaan limbah.
Pasal 39
Praktik Mandiri Bidan harus memasang papan nama pada bagian atau ruang yang mudah terbaca dengan jelas oleh masyarakat umum dengan ukuran 60x90 cm dasar papan nama berwarna putih dan tulisan berwarna hitam.
Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama Bidan, nomor STRB, nomor SIPB, dan waktu pelayanan.
Pasal 40
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus melakukan penilaian terhadap pemenuhan persyaratan Praktik Mandiri Bidan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 sampai dengan Pasal 36, dengan menggunakan instrumen penilaian sebagaimana tercantum dalam Formulir I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Hasil penilaian kelayakan sebagaimana dimaksud pada huruf (1), menjadi dasar dalam pembuatan rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf f.
Pasal 41
Praktik Mandiri Bidan tidak memerlukan izin penyelenggaraan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Izin penyelenggaraan Praktik Mandiri Bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melekat pada SIPB yang bersangkutan.
Pasal 42
Bidan dalam menyelenggarakan Praktik Mandiri Bidan dapat dibantu oleh tenaga kesehatan lain atau tenaga nonkesehatan.
Tenaga kesehatan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki SIP sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 43
Bidan yang berhalangan sementara dalam melaksanakan praktik kebidanan dapat menunjuk Bidan pengganti dan melaporkannya kepada kepala puskesmas setempat.
Bidan pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki SIPB dan tidak harus SIPB di tempat tersebut.
Pasal 44
Dalam rangka melaksanakan praktik kebidanan, Praktik Mandiri Bidan dapat melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana antenatal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 45
Bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan ke puskesmas wilayah tempat praktik.
Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dan disimpan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketentuan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikecualikan bagi Bidan yang melaksanakan praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan selain Praktik Mandiri Bidan.
BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 46
Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan/atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan praktik bidan sesuai dengan kewenangan masingmasing.
Dalam melakukan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengikutsertakan organisasi profesi.
Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan pasien, dan melindungi masyarakat terhadap segala kemungkinan yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan.
Dalam rangka pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan tindakan administratif kepada bidan yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik.
Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui:
teguran lisan;
teguran tertulis;
pencabutan SIP untuk sementara paling lama 1
(satu) tahun; atau
pencabutan SIPB selamanya.
BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 47
Praktik Mandiri Bidan yang telah terselenggara berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan tetap dapat menyelenggarakan pelayanan sampai habis masa berlakunya izin.
Praktik Mandiri Bidan yang diselenggarakan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, harus menyesuaikan dengan Peraturan Menteri ini paling lambat 2 (dua) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.
Proses permohonan SIPB baru atau perpanjangan
SIPB yang telah memenuhi persyaratan berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dan diajukan sebelum berlakunya Peraturan Menteri ini, tetap diproses berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010.
Pasal 48
Bidan desa yang telah memiliki SIPB berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dan tempat praktiknya di desa/kelurahan belum mengikuti ketentuan dalam Peraturan Menteri ini, harus menyesuaikan diri paling lambat 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 49
Pada saat peraturan ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 50
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 Mei 2017
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
Pada tanggal 13 Juli 2017
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017 NOMOR 954
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2017
TENTANG
IZIN DAN PENYELENGGARAAN
PRAKTIK BIDAN
PERSYARATAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN
A. PERSYARATAN BANGUNAN TEMPAT PRAKTIK
Merupakan bangunan permanen dan menetap
Dinding dan lantai tempat praktik berwarna terang, tidak berpori dan mudah dibersihkan.
Lantai tempat praktik tidak licin, tidak berpori dan mudah dibersihkan
Akses/pintu keluar masuk ke ruang praktik terpisah dari rumah tinggal keluarga.
Memiliki ruang tunggu, ruang periksa, ruang bersalin, ruang nifas/rawat inap, kamar mandi/WC, ruang pemrosesan alat dengan syarat- syarat tertentu.
PERSYARATAN RUANG PRAKTIK
Ruang tunggu
Ruangan bersih dan nyaman
Dilengkapi dengan bangku tunggu
Tersedia media informasi kesehatan
Ruang periksa
Ukuran minimal 3x2 m2
Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air dan mudah dibersihkan, keras, rata, tidak licin.
Ruangan bersih dan tidak berdebu
Dilengkapi tempat tidur untuk pemeriksaan dengan ukuran sesuai standar, meja dan kursi
Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik
Tersedia media informasi kesehatan ibu dan anak.
Ruang tindakan
Ukuran minimal 3 x 4 m2 untuk 1 (satu) tempat tidur persalinan dengan ukuran sesuai standar
Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air dan mudah dibersihkan, keras, rata, tidak licin
Akses keluar masuk pasien lebar minimal 90 cm
Ruangan bersih dan tidak berdebu
Tersedia meja resusitasi untuk neonatal dan set resusitasi.
Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik
Ruang nifas/rawat inap ibu dan bayi
Ukuran minimal 2x3 m untuk 1 tempat tidur
Jumlah tempat tidur maksimal 5 (lima) tempat tidur disesuaikan dengan luas ruangan.
Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air dan mudah dibersihkan, keras, rata, tidak licin.
Akses keluar masuk pasien lebar minimal 90 cm.
Ruangan bersih dan tidak berdebu.
Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik.
WC/Kamar mandi
Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air dan mudah dibersihkan, keras, rata, tidak licin.
Pintu terbuka keluar, lebar daun pintu minimal 90 cm, mudah dibuka dan ditutup.
Dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail), kloset diutamakan kloset duduk.
Tersedia shower/gayung
Ruang lainnya bila difungsikan untuk pemrosesan alat dan pengelolaan limbah
Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air dan mudah dibersihkan, keras, rata, tidak licin.
Tersedia wastafel khusus pencucian alat dengan air mengalir
Tersedia alat dan tempat pemrosesan alat sesuai standar.
Untuk pengelolaan limbah padat tersedia tempat sampah tertutup yang terpisah untuk limbah medis dan limbah domestik, dilapisi kantong plastik. Limbah medis yang infeksius hanya boleh disimpan maksimal 48 jam.
Untuk pengelolaan limbah cair diperlukan septic tank yang kedap air terpisah dari limbah rumah tangga
PERSYARATAN PRASARANA
Sirkulasi udara 15% x Luas lantai (dalam hal tidak terpenuhi 15%, maka bisa ditambah alat pengatur sirkulasi udara seperti: AC, kipas angin)
Cahaya terang dan tidak menyilaukan
Pintu dapat dikunci, dan terbuka keluar
Tersedia sketsel, gorden yang mudah dibersihkan
Tersedia air mengalir
Tersedia sistem kelistrikan yang sesuai dengan peralatan yang digunakan
Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap ruangan, sedangkan khusus ruangan tindakan minimal 2.
Tersedia minimal 1 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi siap pakai
Meubelair
No. JENIS MEUBELAIR JUMLAH MINIMUM
1. Kursi Kerja 4 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
4. Tempat Tidur Periksa 1 buah
5. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
6. Tempat Tidur Nifas 1 buah
7. Boks Bayi 1 buah
Pencatatan Dan Pelaporan
No. JENI PENCATATAN DAN PELAPORAN JUMLAH MINIMUM
A. Kesehatan Ibu dan KB
1. Buku KIA Sesuai kebutuhan
2. Buku Kohort Ibu 1 buah
No. JENI PENCATATAN DAN PELAPORAN JUMLAH MINIMUM
3. Kartu Ibu Sesuai kebutuhan
4. Buku Register Ibu 1 buah
5. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan
6. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
7. Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
8. Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan
9. Surat Keterangan Hamil Sesuai kebutuhan
10. Pencatatan asuhan kebidanan Sesuai kebutuhan
B. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah
2. Bagan MTBS 1 buah
3. Buku register Bayi 1 buah
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Anak Sesuai Kebutuhan
5. Formulir Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) Sesuai Kebutuhan
6. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
Bayi Sesuai Kebutuhan
7. Register Kohort Bayi 1 buah
C. Imunisasi
1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan
2. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan
D. Persalinan
1. Informed Consent Sesuai Kebutuhan
2. Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Kebutuhan
3. Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
4. Formulir Partograf Sesuai Kebutuhan
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai Kebutuhan
6. Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan
7. Formulir Surat Kelahiran Sesuai Kebutuhan
8 Kantong persalinan 1 set
E. Nifas
1. Buku Register Pelayanan Sesuai Kebutuhan
2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan
PERSYARATAN PERALATAN
PERALATAN
No. JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM
I. Set Pemeriksaan Obstetri Gynekologi
1. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
2. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
3. Palu Refleks 1 buah
4. Pen Lancet 1 buah
5. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
6. Stetoskop Dewasa 1 buah
7. Sudip lidah 2 buah
8. Termometer Dewasa 1 buah
9. Timbangan Dewasa 1 buah
10. Torniket Karet 1 buah
11. Doppler 1 buah
12. Gunting Benang 1 buah
13. Gunting Episiotomi 1 buah
14. Gunting Tali Pusat 1 buah
15. Gunting Verband 1 buah
16. Klem Kasa (Korentang) 1 buah
17. Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah
18. Lampu Periksa Halogen 1 buah
19. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 1 buah
20. Meja Instrumen 1 buah
21. Needle Holder Matheiu 1 buah
22. Pelvimeter Obstetrik 1 buah
23. Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 buah
24. Pinset Kasa (Anatomis) 1 buah
25. Pinset Bedah 1 buah
26. Setengah Kocher 1 buah
27. Spekulum (Sims) 1 buah
28. Spekulum Cocor Bebek 1 buah
29. Standar infus 2 buah
30. Stetoskop Dewasa 1 buah
31. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah
32. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
No. JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
2. Lampu periksa 1 buah
3. Pengukur lingkar kepala 1 buah
4. Pengukur tinggi badan anak 1 buah
5. Timbangan bayi 1 buah
III. Set Pelayanan KB
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2. Implant Kit 1 buah
3. IUD Kit 1 buah
4. Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah
5. Gunting Mayo CVD 1 buah
6. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 buah
7. Klem Penarik Benang AKDR 1 buah
8. Sonde Uterus Sims 1 buah
9. Tenakulum Schroeder 1 buah
10. Scapel 1 buah
11 Trochar 1 buah
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah
V. Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set
2. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant
Radiant Warmer) 1 set
3. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah
VI. Peralatan lain
1. Bantal 3 buah
2. Celemek Plastik 1 buah
3. Kacamata google 1 buah
4. Sepatu boot 1 pasang
5. Penutup rambut 1 buah
6. Duk Bolong 2 buah
7. Kasur 3 buah
8. Lemari Alat 1 buah
9. Lemari Obat 1 buah
No. JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM
10. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah
11. Perlak 5 buah
12. Pispot 2 buah
13. Pita Pengukur Lila 1 buah
14. Seprei 3 buah
15. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
16. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
17. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup 2 buah
18. Tirai 3 buah
19. Toples Kapas/Kasa Steril 3 buah
20. Tromol Kasa/Kain Steril 3 buah
21. Waskom Kecil 1 buah
22. Bengkok 3 buah
23. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah
24. Pisau Pencukur 1 buah
25. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Kebutuhan
26. Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set
27. Lemari Kecil Pasien 1 buah
28. Selimut Bayi 2 buah
29. Selimut Dewasa 3 buah
30. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup 3 buah
31. Sterilisator 1 set
PERSYARATAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
NO. JENIS OBAT SEDIAAN JUMLAH
KONTRASEPSI ORAL
1. Desogestrel Tablet Sesuai Kebutuhan
2. Kombinasi desogestrel dan etinilestradiol Tablet Sesuai Kebutuhan
3. Kombinasi levonorgestrel dan ethinylestradiol Tablet Sesuai Kebutuhan
NO. JENIS OBAT SEDIAAN JUMLAH
4. Lynestrenol Tablet Sesuai Kebutuhan
5. Kombinasi Cyproterone acetat dan ethynylestradiol Tablet Sesuai Kebutuhan
6. Kombinasi Gestodene dan ethynylestradiol Tablet Sesuai Kebutuhan
7. Levonorgestrel Tablet Sesuai Kebutuhan
8. Kombinasi drospirenone dan ethynylestradiol Tablet Sesuai Kebutuhan
9. Kombinasi ethynylestradiol dan lynestrenol Tablet Sesuai Kebutuhan
KONTRASEPSI SUNTIK
10. Medroxyroprogesterone acetate (DMPA) Vial Sesuai Kebutuhan
11. Kombinasi
Medroxyroprogesterone acetate (DMPA) dan estradiol cypionate Vial Sesuai Kebutuhan
KONTRASEPSI IMPLAN
12. Levonorgestrel Rods Sesuai Kebutuhan
13. Etonogestrel Rods Sesuai Kebutuhan
KONTRASEPSI AKDR
14. IUD Cu T 380 A Set Sesuai Kebutuhan
15. IUD Levonogestrel Set Sesuai Kebutuhan
KONDOM
16. Kondom Buah Sesuai Kebutuhan
OBAT KEGAWAT DARURATAN DAN OBAT LAIN
17. Oksitosin Inj Ampul Sesuai Kebutuhan
18. Metilergometrin Inj. Ampul Sesuai Kebutuhan
19. MgSO4 40% inj. Ampul Sesuai Kebutuhan
20. Kalsium Glukonat 10% inj. Ampul Sesuai Kebutuhan
21. Nifedipin/amlodipin Sesuai Kebutuhan
22. Metildopa Sesuai Kebutuhan
23. Vitamin A Dosis tinggi Softgel Sesuai Kebutuhan
24. Tablet tambah darah tablet Sesuai Kebutuhan
NO. JENIS OBAT SEDIAAN JUMLAH
25. Vitamin K 1 injeksi ampul Sesuai Kebutuhan
26. Salep mata Gentamicin tube Sesuai Kebutuhan
BAHAN HABIS PAKAI
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
3. Kain Steril Sesuai Kebutuhan
4. Kapas Sesuai Kebutuhan
5. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan
6. Kasa Steril Sesuai Kebutuhan
7. Lidi kapas Steril Sesuai Kebutuhan
8. Masker Sesuai Kebutuhan
9. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan
10. Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Kebutuhan
11. Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
12. Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan
13. Infus Set Dewasa 2 set
14. Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor
23 dan 25 2 set
15. Jarum Jahit Sesuai Kebutuhan
16. Kantong Urin Sesuai Kebutuhan
17. Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan
18. Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan
19. Pembalut Sesuai Kebutuhan
13. Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan
14. Plester Sesuai Kebutuhan
15. Sabun Cair untuk Cuci
Tangan Sesuai Kebutuhan
16. Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
17. Sarung Tangan Panjang
(Manual Plasenta) Sesuai Kebutuhan
Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai dengan standar pelayanan kebidanan, minimal tersedia:
No Jenis SPO Jumlah
1 2 3
4 5
6 7 8
9
10
12 13 SPO Pelayanan Antenatal
SPO Pelayanan Persalinan
SPO Pelayanan Nifas
SPO Penanganan Bayi Baru Lahir
SPO pelayanan KB
SPO Penanganan PER, PEB, Eklamsi
SPO Penatalaksanaan Rujukan SPO Hemmoragic Ante Partum
SPO Hemmoragic Post Partum
SPO Penanganan Bayi Asfiksia
SPO Mengatasi Syok
SPO Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
FORMULIR I Instrumen Penilaian Praktik Mandiri Bidan A. IDENTITAS :
1. Nama Pemohon : 2. Alamat Rumah lengkap :
: RT/RW : ...................................................... : Kelurahan :.......................................................
: Kecamatan :....................................................... : Telp. :.......................................................
3. Nama Sarana : 4. Alamat Praktik Lengkap :
: RT/RW :........................................................ : Kelurahan : ....................................................... : Kecamatan : ....................................................... : Telp. : .......................................................
: Hari Praktik : ....................................................... : Jam Praktik : .......................................................
B. SDM PENDUKUNG Standar
Tenaga Kesehatan lain Ada Tidak ada + / -
Tenaga Non Kesehatan Ada Tidak ada + / -
C. BANGUNAN DAN RUANG
1 Bangunan Rumah +
Bagian dari
rumah
Bagian dari kantor/
tempat kerja
Bagian dari gedung
2 Ruang tunggu Ada Tidak ada + 3 Ruang periksa Ada Tidak ada +
4 Ruang bersalin Ada Tidak ada + 5 Ruang nifas Ada Tidak ada + 6 WC/kamar mandi Ada ti Tidak ada +
7 Ruang lain sesuai Ada Tidak ada + kebutuhan
D. PRASARANA
Sistem Air bersih Ada Tidak ada +
Sistem kelistrikan atau Ada Tidak ada +
pencahayaan
Ventilasi atau sirkulasi Ada Tidak ada +
Udara
Prasarana lain sesuai Ada Tidak ada + / - kebutuhan
MEUBELAIR
Kursi Kerja Ada Tidak ada +
Lemari Arsip Ada Tidak ada + Meja Tulis ½ biro Ada Tidak ada + Tempat Tidur Periksa Ada Tidak ada +
Tempat Tidur untuk Ada Tidak ada +
Persalinan
Tempat Tidur Nifas Ada Tidak ada +
Boks Bayi Ada Tidak ada +
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 KESEHATAN IBU DAN KB
Buku KIA Ada Tidak ada +
Buku Kohort Ibu Ada Tidak ada +
Kartu Ibu Ada Tidak ada +
Buku Register Ibu Ada Tidak ada +
Pencatatan asuhan Ada Tidak ada + kebidanan
Formulir Informed Consent Ada Tidak ada +
Formulir Laporan Ada Tidak ada +
Formulir Rujukan Ada Tidak ada +
Surat Keterangan Hamil Ada Tidak ada +
Formulir dan surat Ada Tidak ada +/- keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
2 KESEHATAN ANAK
Bagan Dinding MTBS Ada Tidak ada +
Bagan MTBS Ada Tidak ada +
Buku register Bayi Ada Tidak ada +
Formulir Deteksi Dini Ada Tidak ada +
Tumbuh Kembang Anak
Formulir Kuesioner Pra Ada Tidak ada +
Skrining Perkembangan
(KPSP)
Formulir Rekapitulasi Ada Tidak ada +
Laporan Kesehatan Bayi
Register Kohort Bayi Ada Tidak ada +
3 IMUNISASI
Formulir laporan Ada Tidak ada +
Formulir lain sesuai Ada Tidak ada +/- kebutuhan pelayanan yang diberikan
4 PERSALINAN
Informed Consent Ada Tidak ada +
Kantong persalinan Ada Tidak ada +
Formulir Laporan Ada Tidak ada +
Formulir Partograf Ada Tidak ada +
Formulir Persalinan/nifas Ada Tidak ada + dan KB
Formulir Rujukan Ada Tidak ada +
Formulir Surat Kelahiran Ada Tidak ada +
Formulir dan Surat Ada Tidak ada +/-
Keterangan lain
5 NIFAS
Buku Register Pelayanan Ada Tidak ada +
Formulir lain sesuai Ada Tidak ada +/- kebutuhan pelayanan
E. PERALATAN
SET PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOG
Bak instrumen Ada Tidak ada +
dengan tutup
Baki logam tempat Ada Tidak ada + alat steril bertutup
Palu refleks Ada Tidak ada +
Pen Lancet Ada Tidak ada +
Sphygmomanometer Ada Tidak ada +
Dewasa
Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada +
Sudip lidah Ada Tidak ada +
Termometer Dewasa Ada Tidak ada +
Timbangan Dewasa Ada Tidak ada +
Torniket Karet Ada Tidak ada +
Doppler Ada Tidak ada +
Gunting Benang Ada Tidak ada +
Gunting Episiotomi Ada Tidak ada +
Gunting Tali Pusat Ada Tidak ada +
Gunting Verband Ada Tidak ada +
Klem Kasa Ada Tidak ada +
(Korentang)
Tempat Klem Kasa Ada Tidak ada +
(Korentang)
Lampu Periksa Ada Tidak ada +
Halogen
Masker Oksigen + Ada Tidak ada +
Kanula Nasal Dewasa
Meja Instrumen Ada Tidak ada +
Needle Holder Ada Tidak ada +
Matheiu
Pelvimeter Obstetrik Ada Tidak ada +
Pinset Jaringan Ada Tidak ada +
(Sirurgis)
Pinset Kasa Ada Tidak ada +
(Anatomis)
Pinset Bedah Ada Tidak ada +
Setengah Kocher Ada Tidak ada + aa. Spekulum (Sims) Ada Tidak ada + bb. Spekulum Cocor Ada Tidak ada +
Bebek
cc. Standar infus Ada Tidak ada + dd. Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada + ee. Stetoskop Janin/ Ada Tidak ada +
Fetoscope
ff Tabung Oksigen dan Ada Tidak ada +
Regulator
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
Alat Pengukur Ada Tidak ada +
Panjang Bayi
Lampu periksa Ada Tidak ada +
Pengukur lingkar Ada Tidak ada +
kepala
Pengukur tinggi Ada Tidak ada +
badan anak
Timbangan bayi Ada Tidak ada +
SET PELAYANAN KB
Baki Logam Tempat Ada Tidak ada +
Alat Steril Bertutup
Implant Kit Ada Tidak ada +
IUD Kit Ada Tidak ada +
Aligator Ekstraktor Ada Tidak ada +
AKDR
Gunting Mayo CVD Ada Tidak ada +
Klem Kasa Lurus Ada Tidak ada +
(Sponge Foster
Straight)
Klem Penarik Benang Ada Tidak ada +
AKDR
Sonde Uterus Sims Ada Tidak ada +
Tenakulum Schroeder Ada Tidak ada +
Scapel Ada Tidak ada +
Trochar Ada Tidak ada +
SET IMUNISASI
Vaccine carrier Ada Tidak ada +
Vaccine Refrigerator Ada Tidak ada +
SET RESUSITASI BAYI
Baby Suction Pump Ada Tidak ada +
portable
Meja Resusitasi Ada Tidak ada +
dengan Pemanas
(Infant
Radiant Warmer)
Penghisap Lendir Ada Tidak ada +
DeLee (neonatus)
PERALATAN LAIN
Bantal Ada Tidak ada +
Celemek Plastik Ada Tidak ada +
Kacamata google Ada Tidak ada +
Sepatu boot Ada Tidak ada +
Penutup rambut Ada Tidak ada +
Duk Bolong Ada Tidak ada +
Kasur Ada Tidak ada +
Lemari Alat Ada Tidak ada +
Lemari Obat Ada Tidak ada +
Meteran (untuk mengukur Ada Tidak ada + tinggi Fundus)
Perlak Ada Tidak ada +
Pispot Ada Tidak ada +
Pita Pengukur Lila Ada Tidak ada +
Seprei Ada Tidak ada +
Set Tumbuh Kembang Ada Tidak ada +
Anak
Sikat untuk Membersihkan Ada Tidak ada +
Peralatan
Tempat Sampah Tertutup Ada Tidak ada + yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Tirai Ada Tidak ada +
Toples Kapas/Kasa Steril Ada Tidak ada +
Tromol Kasa/Kain Steril Ada Tidak ada +
Waskom Kecil Ada Tidak ada +
Bengkok Ada Tidak ada +
Pengukur Tinggi Badan Ada Tidak ada +
(microtoise)
Pisau Pencukur Ada Tidak ada +
Handuk Pembungkus Ada Tidak ada +
Neonatus
Kantong Metode Kanguru Ada Tidak ada + sesuai ukuran neonatus
Lemari Kecil Pasien Ada Tidak ada + bb Selimut Bayi Ada Tidak ada + cc. Selimut Dewasa Ada Tidak ada + dd Sterilisator Ada Tidak ada +
F. OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
Jenis Obat yang harus ada di praktik mandiri bidan
Oksitosin inj 10 IU Ada Tidak ada +
/mL
Metilergometrin inj Ada Tidak ada +
0,2 mg/mL
Magnesium sulfat inj Ada Tidak ada +
40% (i.v.)
Kalsium glukonat inj Ada Tidak ada +
10%
Jenis Obat yang bisa disimpan di praktik mandiri bidan
Vitamin A dosis tinggi Ada Tidak ada +/-
Tablet Tambah darah Ada Tidak ada +/-
Vitamin K1 Injeksi Ada Tidak ada +/-
Salep mata Ada Tidak ada +/-
Gentamicin
Desogestrel Tablet Ada Tidak ada +/-
Kombinasi Ada Tidak ada +/-
desogestrel dan etinilestradiol Tablet
Kombinasi Ada Tidak ada +/-
levonorgestrel dan etinilestradiol Tablet
Linestrenol Tablet Ada Tidak ada +/-
Kombinasi Ada Tidak ada +/-
Cyproterone acetat dan etinilestradiol
Tablet
Kombinasi Gestodene Ada Tidak ada +/-
dan etinilestradiol
Tablet
Levonorgestrel Tablet Ada Tidak ada +/-
Kombinasi Ada Tidak ada +/-
drospirenone dan etinilestradiol tablet
m. Kombinasi
ethynilestradiol dan lynestrenol Tablet Ada Tidak ada +/-
Medroxyprogesterone Ada Tidak ada +/-
acetatae (DMPA) vial
Kombinasi Ada Tidak ada +/-
Medroxyprogesterone acetate (DMPA) dan estradiol cypionate vial
Levonorgestrel rods Ada Tidak ada +/-
Etonogestrel rods Ada Tidak ada +/-
IUD Cu T 380 A Ada Tidak ada +/-
IUD Levonogestrel Ada Tidak ada +/-
Kondom Ada Tidak ada +/-
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
Alkohol Ada Tidak ada +
Cairan Desinfektan Ada Tidak ada +
Kain Steril Ada Tidak ada +
Kapas Ada Tidak ada +
Kasa Non Steril Ada Tidak ada +
Kasa Steril Ada Tidak ada +
Lidi kapas Steril Ada Tidak ada +
Masker Ada Tidak ada +
Podofilin Tinctura 25% Ada Tidak ada +
Sabun Tangan atau Ada Tidak ada + Antiseptik
Benang Chromic Catgut Ada Tidak ada +
Gelang Bayi Ada Tidak ada +
Infus Set Dewasa Ada Tidak ada +
Infus Set dengan Wing Ada Tidak ada +
Needle untuk Anak dan
Bayi nomor 23 dan 25
Jarum Jahit Ada Tidak ada + 16. Kantong Urin Ada Tidak ada +
Kateter Folley dewasa Ada Tidak ada +
Kateter Nelaton Ada Tidak ada +
Pembalut Ada Tidak ada +
Pengikat tali pusat Ada Tidak ada +
Plester Ada Tidak ada +
Sabun cair untuk cuci Ada Tidak ada + tangan
Sarung Tangan Ada Tidak ada +
Sarung Tangan (Manual
Plasenta) Ada Tidak ada +
G. Standar Prosedur Operasional
SPO Pelayanan Antenatal
SPO Pelayanan Persalinan
SPO Pelayanan Nifas
SPO Penanganan Bayi Baru
Lahir
SPO pelayanan KB
SPO Penanganan PER,
PEB, Eklamsi
SPO Penatalaksanaan
Rujukan
SPO Hemmoragic Ante
Partum
SPO Hemmoragic Post
Partum
SPO Penanganan Bayi
Asfiksia
SPO Mengatasi Syok 12 SPO Pencegahan
Pengendalian Infeksi (PPI)
Keterangan :
+ : harus ada
+/- : tidak harus ada
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
Ada Tidak ada +
HASIL PENINJAUAN :
KESIMPULAN :
.................., ...................
Petugas :
1.
2.
3.
FORMULIR II
Contoh Surat Tanda Registrasi Bidan
MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)
SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN
REGISTRATION CERTIFICATE OF MIDWIFE
NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER
NAMA
NAME
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PLACE/DATE OF BIRTH
JENIS KELAMIN
SEX
NOMOR IJAZAH
CERTIFICATE NUMBER
TANGGAL LULUS
DATE OF GRADUATION
PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITY
KOMPETENSI
COMPETENCE
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI:
COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER
STR BERLAKU SAMPAI : (sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi)
VALID UNTIL
……………………201…
a.n.Menteri Kesehatan
KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION
BOARD
(.................................................................) FORMULIR III
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin Kabupaten/Kota..............
Di
.....................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ............................................................................. Alamat : .............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................................................................. Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tahun Lulusan : .............................................................................. Nomor STRB : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada ................. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
surat pernyataan memiliki tempat praktik;
surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
Bidan akan berpraktik;
pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar;
rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat; dan
rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
........................................201.....
Yang memohon,
( ................................................)
FORMULIR IV
KOP ....... (INSTANSI PEMBERI IZIN) KABUPATEN/KOTA* SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN(SIPB)
Nomor ...
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ...... kabupaten/kota ...... (Instansi Pemberi Izin) memberikan izin praktik kepada:
(Nama Lengkap)
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat : …............................................................................
Nomor STRB : ...............................................................................
Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik).
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan STRB).
Pas Foto
4X6
Dikeluarkan di ................................................. Pada tanggal ....................................................
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...............
Kepala ... (Instansi Pemberi Izin) Kabupaten/Kota .....
(.............................)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...; 3. Ketua Organisasi Profesi Bidan Cabang ...; dan
4. Pertinggal.
FORMULIR V
Contoh Surat Pesanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
(Diisi Kop Praktik Mandiri Bidan)
SURAT PESANAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
Nomor : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama Apotek : ........ Alamat : ........
Telp : ........
Jenis pemesanan:
Obat
No Nama Obat Sediaan Jumlah
1 Oksitonin inj 10 IU/mL ampul 5 ampul
Bahan Habis Pakai
No Nama Bahan Habis Pakai Sediaan Jumlah
1 Infus set dewasa set 2 set
Obat dan bahan medis habis pakai tersebut akan tersebut akan dipergunakan pada Praktik Mandiri Bidan atas nama Bidan ........ dengan alamat
..................................
Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun
Tanda tangan dan stempel
Nama Bidan
No. SIPB
